Ankara Tüp Bebek Merkezleri

Tüp Bebek Nasıl Olur, Tüp Bebek Aşamaları, Mikroenjeksiyon, Döllenme

YUMURTALIKLARIN UYARILMASI

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR:
GnRH Analogları (Lucrin, Gonapeptyl):
Yumurtalarınızın erken çatlamasını önlemek ve normal fizyolojiyi baskılamak amacıyla kullanılır. Merkezimizde bu amaçla lucrin ve ya gonapeptyl kullanmaktayız.
Uyarıcı iğneler (Gonal-F, Menogon, Puregon, Menopur, Merional, Fostimon, Lüveris): Normalde bayanlar ayda bir yumurta üretir. Tüp bebek tedavilerinde amaç çok sayıda folikül-yumurta elde etmektir. İlaçların tümünün etkinlik ve emniyetlilikleri birbirleri ile benzerdir. Bu ilaçların buzdolabında (buzlukta değil de yumurtalık veya raf kısmında- +4ºC’de) saklanması tercih edilir. Bununla birlikte 25C ‘nin altında olmak kaydıyla, oda sıcaklığında da uzun süre muhafaza edilebilir. Adetin 2-4. günü başlangıç ultrasonografisi yapılıp, kan östrojen düzeyi bakıldıktan sonra yumurtalıkları uyarıcı iğnelere başlanır. Size ilaç dozlarınızı tarif eden ilaç karnesi hemşirelerimiz tarafından verilecektir.
GnRH Antagonistleri (Cetrotide, Orgalutran):
Yumurtalarınızın erken çatlamasını önlemek için kullanılır.
Çatlatıcı İğne-HCG (Pregnyl, Ovitrelle, Gonapeptyl): 
Olgun yumurta genelde çapı 15mm’nin üzerinde olan foliküllerden elde edilir. Kullanılan ilaç protokolüne göre değişmekle birlikte, tercihen 3 veya daha fazla folikül 17mm’nin üzerine ulaştığında ve/veya kan E2 düzeyi 500 pg/ml’den fazla olunca HCG uygulanır. Çatlatıcı iğneyi uygulamadaki amaç yumurtaları çatlatmak değil yumurtaların son olgunlaşmasını sağlamaktır. Yumurtalar çatlamadan önce, bunların toplanması gereklidir. Genellikle HCG saatinden 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. HCG uygulama saati son derece önemlidir. Size verilen saate tam olarak uymanız şarttır.  İlacın bozulmaması ve etkinliğinin azalmaması için, özellikle yazın sıcak havalarda uzun süre oda sıcaklığında bekletmekten kaçınmak gereklidir.
Yumurtalık uyarma tedavisinde kullanılan bu ilaçların ileriye yönelik çok ciddi yan etkileri bulunmamaktadır. En önemli yan etkileri; çok folikülü olan hastalarda, yumurtalıkların aşırı uyarılmasına bağlı overyan hiperstimülasyon sendromu (OHSS)’dir. Vücutta aşırı su tutulmasına bağlı kilo artışı olur. Embriyo transferinden sonraki günler içinde ortaya çıkar.  Erken yani gebelik testine kadar olan dönemde ya da geç gebelik testi sonrasında bulgu verebilir. Hayatı tehdit edecek derecede ciddi bir rahatsızlık olan OHSS’den korunmak için, mümkün olduğunca düşük doz ile yumurtalık uyarımı yapmak ve gerekli görülen olgularda özel bir çatlatıcı iğne olan gonapeptyl kullanmak faydalı olmaktadır. Ayrıca eğer yumurtalık takibi sırasında, çatlatıcı iğne günü, 11mm’den büyük 25 follikül var ise, OHSS riskini daha da minimize etmek için, tüm embriyoların dondurularak saklanması ve bir kaç ay sonrasında donma-çözme tedavisi ile nakli de düşünülebilmektedir. Bu nedenle tüp bebek merkezinin embriyo  dondurma ve çözme konusunda tecrübeli olması çok önem arz etmektedir. Bu bahsettiğimiz önlemlerin alınması ile hafif ya da şiddetli OHSS görülme riski günümüzde yok denecek kadar azalmıştır.
Femara : 
Çok zayıf yumurtalık cevabı beklenen olgularda yumurtalıkları hassaslaştırmak için kullanılır.
Progesteron (Crinone, Proluton): 
Progesteron yumurtalıklardan salınır ve rahim duvarını embriyoların tutunması için uygun hale getirir. Kullandığımız ilaçlar nedeniyle tüp bebek uygulamalarında mutlaka progesteron hormon desteği yapılmalıdır. Progesteron desteğine yumurta toplama işleminden 1 gün sonra başlanır ve eğer gebelik oluşur ise 2 hafta süreyle daha devam edilir. Crinone jel günde 1 kez, sabahları vajinal olarak uygulanır. Crinonun buzdolabında (buzlukta değil de yumurtalık veya raf kısmında- +4ºC’de) saklanması tercih edilir. Bununla birlikte oda sıcaklığında da uzun süre muhafaza edilebilir. İlacın bozulmaması ve etkinliğinin azalmaması için, özellikle yazın sıcak havalarda uzun süre oda sıcaklığında bekletmekten kaçınmak gereklidir.
Proluton 500 mg depot her 4 günde 1 yarım ampul kas iç enjeksiyon ya da progynex 50 mg günlük enjeksiyon şeklinde kullanılır. Progesteron kullanımı; hafif kilo artımı, ruh halinde değişikliler, enjeksiyon yapılıyorsa enjeksiyon yerinde ağrı, göğüslerde şişkinlik yapabilir. Eğer gebelik oluşmaz ise progesteron kullanıldığı için adet bir miktar gecikebilir.
TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇ PROTOKOLLERİ:
 Muayeneniz sonrasında hangi ilacın ne şekilde kullanılacağı doktorunuz tarafından belirlenir ve hemşirelerimiz tarafından size tarif edilir. Genel olarak adetin 2-4. günlerinde Ankara’ya geldikten sonra bayanın ortalama 2-3 hafta süreyle merkezimizde tedavi görmesi gerekmektedir. Erkeğin ise sadece yumurta toplama günü veya yumurta toplamadan 1 gün önce (azospermi dediğimiz menide hiç sperm olmaması durumunda TESE -testisten örnek alma işlemi söz konusu ise) Ankara’da olması istenmektedir.
Merkezimizde kullandığımız protokoller ise:
1) Uzun Protokol ( Luteal Long Lucrin Protokol)
2) Doğum Kontrol Haplı Uzun Protokol (Oral Kontraseptif (OC)- Luteal Long Lucrin Protokol)
3) Sulandırılmış Lucrin Protokol ( OC-Mikrodoz Protokolü)
4) Kısa Protokol (Antagonist Protokol )
5) Yumurtalık Hassaslaştırıcı Protokol ( Femara Protokolü)
6) Mini IVFProtokolü
TAKİPTE KULLANILAN TESTLER:
Kanda E2-estradiol takibi: Kan E2 düzeyi yumurtalık fonksiyonunun iyi bir göstergesidir. Kan verirken aç olmanıza gerek yoktur. Size belirtilen saatte kan vermeye gelmenizi arzu etmekteyiz.
Vajinal ultrasonografi: Ultrasonografilere size belirtilen saatte gelmenizi arzu etmekteyiz. İdrarınızın boş olması gereklidir. Aç olmanıza gerek yoktur.
TEDAVİ PLANININ DEĞİŞTİRİLMESİ: 
Yaklaşık %15 olguda tedavi HCG verilmeden iptal edilir. İptalin en önemli nedenleri yetersiz folikül gelişimi, foliküller arası belirgin çap uyumsuzluğu olması, aşırı E2 yanıtıdır. 15mm’den büyük 3 folikülden az gelişme veya yetersiz E2 cevabı nedeniyle iptaller olabilir.
Yumurtalıkların Uyarılması

MİKROENJEKSİYON NEDİR ?

Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme safhasına geçilir. Döllenme standart tüp bebek (in vitro fertilizasyon; IVF) veya mikroenjeksiyon (intrasitoplazmik sperm injeksiyonu; ICSI) ile sağlanır. IVF ve ICSI’nin tek farkı dölleme safhasıdır; bunun dışında tüm basamaklar tamamıyla aynıdır. IVF görünür sperm problemi olmayan olgularda tercih edilir. ICSI ise sperm problemi olan ve izah edilemeyen infertilite olgularında tercih edilir. IVF’de yıkanan sperm yumurta yanına konur ve sperm kendisi döllemeyi gerçekleştirir. ICSI’de IVF’den farklı olarak öncelikle, yumurta etrafındaki hücreler eritilir ve bu şekilde yumurta mikroenjeksiyona hazır hale getirilir. Biz kliniğimizde gebe kalamama nedeninden bağımsız olarak her hastada ICSI yöntemini kullanmayı tercih etmekteyiz.
Yumurta etrafındaki hücreler eritildikten sonra, yumurtanın olgunluğu değerlendirilir. Üç tip olgunlukta yumurta vardır: Metafaz-2 yumurta (olgun yumurta) (Şekil 1); Metafaz-1 yumurta (orta derecede olgun yumurta) (Şekil 2); Germinal-vezikül yumurta (olgun olmayan yumurta) (Şekil 3). Sadece metafaz-2 yumurtalara mikroenjeksiyon yapılır. Germinal vezikül yumurtalar kullanılamaz; Metafaz-1 yumurtaların ortalama %20’si metafaz-2 yumurtaya gün içinde dönüşebilir ve mikroenjeksiyon için kullanılabilir.
Mikroenjeksiyon Nedir ?

EMBRİYO KALİTESİ

FERTİLİZASYON KONTROLÜ

Mikroenjeksiyon (ICSI) sonrası 16-18 saatler arasında yapılır.
Anne ve babadan gelen birer PN’nin görüldüğü 2PN görüntüsü normal fertilizasyonun görüntüsüdür.
Bu aşamada hiç PN görülmemesi 0 PN olarak değerlendirilir ve fertilizasyonun olmadığı anlamına gelir.  Aynı şekilde 1PN veya3 PN görülmesi anormal fertilizasyonun işaretidir.
Şekil1. İki çekirdek oluşumu (normal fertilizasyon)

2. GÜN ve 3.GÜN EMBRİYO DEĞERLENDİRMESİ

Embriyo değerlendirmesi Hardarson Kriterlerine uygun olarak yapılır.

2. gün embriyo değerlendirmesi ICSI işleminden 44±1 saat sonra yapılır.
3. gün embriyo değerlendirmesi ICSI işleminden 68±1 saat sonra yapılır.
Embriyo değerlendirmesi yapılırken üç farklı parametreye bakılır;
1. Hücre (blastomer) sayısı
2. Fragmantasyon oranı
3. Blastomerler arası çap uyumluluğu
2. günde embriyonun hücre sayısının ideal olarak 3-4 olması beklenir. 3. Günde ise ideal olan hücre sayısı 7-8’dir.
İçerisinde çekirdek görünen hücreler sayılır ve embriyonun hücre sayısı belirlenir. Embriyonun mitotik olarak gününe göre hızlı veya yavaş bölünmesi, embriyonun tutunma ihtimalini azaltır.
Fragmantasyon; hücre içerisinde bulunan, çekirdek gözlemlenmeyen, hücre çeperi bulunan sitoplazmik yapılardır. Embriyonun hacmine göre kapladığı yüzde belirlenir ve bu oran 5%,10%, 15% ve 20% olarak ifade edilir.
Eşit olmayan (uneven cellular cleavage) hücre bölünmesi in-vitro kültür koşullarında gelişen insan embriyolarında sıkça gözlemlenen bir durumdur.
Eşit olmayan hücre bölünmesi sonucu blastomerler arası çap uyumsuzluğu ortaya çıkar. Blastomer çapları arasındaki uyumsuzluk 1/3 den fazla ise, embriyonun çap uyumluluğu hafif (haf),  orta (ort), şiddetli (şid)  veya çok şiddetli(çşid) olarak adlandırılır.
Embriyo değerlendirmesi sonucu; embriyoda fragmantasyon ve çap uyumsuzluğu yok ise; bu embriyo GRADE 1 olarak sınıflandırılır. Embriyoda fragmantasyon veya çap uyumsuzluğu var ise; bu embriyo GRADE 2 olarak sınıflandırılır. Fragmantasyon oranı 20%’den fazla ise bu embriyo GRADE 3-4 olarak sınıflandırılır.
5.GÜN BLASTOKİST DEĞERLENDİRMESİ
Fertilizasyondan 5 gün sonra, blastokist oluşumu gözlemlenmeye başlar. Dördüncü günde morula aşamasında bulunan embriyo, 5. Gün itibariyle farklılaşma gösterir ve embriyonun içerisinde sıvı dolu bir kavite açılmaya başlar. Bu kavite blastocoel olarak adlandırılır. Blastokist aşamasındaki bir embriyo yaklaşık 200-300 hücreden oluşur; bu nedenle hücre sayısından bahsetmek mümkün değildir.
David Gardner’ın blastokist değerlendirmesine göre embriyolar 5. Gün sınıflandırılır.
Embriyo değerlendirmesi yapılırken üç farklı parametreye bakılır;
1. Blastocoel genişlemesi ve Zona Pellucida’dan Hatch olma durumuna göre sınıflandırma (1,2,3,4,5,6)
2. İç hücre kütlesi (ICM) sınıflandırması
3. Trofoektoderm ( TE) sınıflandırması
A. Genişleme ve hatching statüslerine Göre Derecelendirme

1. Erken Blastokist Aşaması ( Grade 1): Blastocoel embriyo hacminin yarısından daha azını kaplar. Erken dönem embriyoyla karşılaştırırsak genel hacimde hiçbir genişleme (expansion) yoktur.
2. Blastokist Aşaması (Grade 2): Blastocoel embriyo hacminin yarısı veya yarısından daha fazlasını kaplar.
3. Full Blastokist Aşaması (Grade 3): Blastocoel embriyo tamamını kaplar. Az miktarda genişleme (expansion) vardır. ICM ve TE ayrımı oluşmuştur.
4. Expanded Blastokist Aşaması (Grade 4): Blastocoel embriyo hacminden daha fazladır, genişleme expansion olmuştur. Zona Pellucida incelmiştir.
5. Hatching Blastokist (Grade 5): Zona Pellucida daha da incelmiştir, TE hücreleri Zona dan sıyrılmaya başlar.
6. Hatched Blastokist (Grade 6): Blastokist Zona Pelluci’dan tamamen sıyrılmıştır.

B. İÇ HÜCRE KÜTLESİ (ICM) Derecelendirmesi

A. Sıkıca paketlenmiş, çok sayıda hücre bulunur.
B. Gevşek bir şekilde gruplaşmış, çok sayıda hücre var.
C. Az sayıda hücre var

C. TROPHOEKTODERM HÜCRE Derecelendirmesi

A. Blastokisti çevreleyen hücreler birbirine sıkıca tutunmuştur, çok sayıda hücre vardır
B. Az sayıda hücre vardır, epithelium daha gevşek
C. Çok az sayıda hücre vardır.

Embriyo Gelişimi

DÖLLENME (FERTİLİZASYON)

Mikroenjeksiyonu takiben 16. saatte yapılan mikroskobik değerlendirme ile başarıyla döllenen yumurtalar diğer yumurtalardan ayrılır. Başarı ile döllenen yumurtaların mikroskop altında iki çekirdek (2PN) oluşturdukları gözlenir.

Fertilizasyon Şekil 1 (Şekil 1)
Döllenme işleminin gerçekleşmediği yumurtalarda çekirdek gözlenmez (0 çekirdek; 0 PN)
Fertilizasyon Şekil 2 (Şekil 2)
Sorunlu döllenen yumurtalar mikroskop ile yapılan değerlendirmede tek çekirdek (1 PN) (Şekil 3 ) ve ya üç çekirdek (3 PN) (Şekil 4) olarak ayırt edilirler.
Fertilizasyon Şekil 3  (Şekil 3)  Fertilizasyon Şekil 4 (Şekil 4)

EMBRİYO TRANSFERİ

Döllenen yumurtaya embriyo denir. Embriyolar laboratuar ortamında takip edilerek embriyo sayısı ve kalitesine göre 3. ya da 5. gün transfer edilirler. Ancak iyi laboratuar koşulları olan merkezlerde embriyolar 5. güne kadar bekletilebilir ve kaliteli 5. gün embriyosuna yani blastokiste dönüşebilirler. Biz kiliniğimizde 5. gün yani blastokist aşamasında embriyo transferini daha ağırlıklı olarak yapmaktayız. Ancak embriyo sayısı kısıtlı ve seçim şansı yok ise 3. gün transferini tercih etmekteyiz. 5. gün embriyo transferinin avantajı, 3. gün transfere göre gebelik şansının ilaveten %10-15 daha yüksek olması ve en doğru embriyonun seçilebilmesine olanak sağlamasıdır. Bu sayede 35 yaş altı hastalarda tek embriyo transferi ile %50’ler civarında gebelik şansı elde etmek mümkün olmaktadır. Çünkü tüp bebek uygulamalarında transfer edilen embriyo sayısı ile klinik gebelik elde edilmesi arasında direk bir ilişki vardır. Transfer edilen embriyo sayısı arttıkça gebelik şansı artmakta, bununla birlikte çoğul gebelik oranı da artmaktadır. Çoğul gebeliklerde başta düşük ve erken doğum olmakla birlikte çeşitli komplikasyonların oranı artmaktadır. Bu nedenle amaç çoğul gebelik şansını arttırmadan, en yüksek gebelik şansını  elde etmektir. Çoğul gebelik riski nedeni ile çoğu Avrupa ülkesinde transfer edilen embriyo sayısı konusunda kanuni sınırlama vardır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafınca transfer edilen embriyo sayısının belli koşullar dahilinde 2’den fazla olmaması tavsiye kararı vardır. Biz, Merkezimizde bayan yaşı, embriyo kalitesi ve daha önce yapılmış olan tüp bebek uygulama sayısına göre, hastanın da bilgisi dahilinde transfer edilecek embriyo sayısını belirliyoruz.
Embiyo transferi günü, idrara sıkışık olmak dışında özel bir hazırlık yapmaya gerek yoktur. Embriyo transferi genellikle çok basit bir işlem olup, hazırlık dahil, ortalama 5 dakika sürer. Embriyo transferi için, önce bir spekulum vajene yerleştirilir, vajen ıslak bir gazlı bezle usulüne uygun temizlendikten sonra, özel kültür sıvısı ile rahim ağzı yıkanır. Embriyolog transfer edilecek embriyoları katetere yükleyerek laboratuardan getirir ve transfer gerçekleştirilir. Genellikle ağrısız bir işlem olsa da, nadiren hafif kramp tarzı ağrı olabilir. Anestezi hemen hiç gerekmez. Ünite’de yarım saatlik istirahat sonrası hasta eve dönülebilir. Hemşirelerimizin tarif ettikleri ilaçlara devam etmeniz gerekmektedir. Yumurta toplama işleminden 14 gün sonra kanda gebelik testi (kanda beta-hCG) yapılır.

GEBELİK TESTİ

Yumurta toplama işleminden 14 gün sonra kanda gebelik testi (kanda beta-hCG) yapılır. Adet ile uyumlu olduğu düşünülen kanama olmuş olsa da gebelik testi mutlaka yapılmalıdır, Çünkü bazen gebelik oluştuğu halde embriyonun rahim içine yataklanmasına bağlı vajinal kanama olabilir. 14. gün, pazara denk gelir ise,  cumartesi ya da pazartesi günü test yaptırmanızın sakıncası yoktur.

Tüp Bebek
Etiketler
Daha Fazla Göster

İlgili Makaleler

Bir cevap yazın

Kapalı